Uživatelské nástroje

Nástroje pro tento web


vyuka:septicky_sok

Septický šok (myshaverka(zavináč)gmail(bodka)com)

Čo je septický šok

Septický šok je sepse so znakmi šoku (ako sú: hypotenze, neadekvátna perfúzia orgánov)

SIRS je zápalová odpoveď na infikujúce alebo neinfikujúce podmienky (napr.: pankreatitída, trauma, popáleniny,..)

Sepse je:

- SIRS spôsobený infekciou (generalizovaný zánet)

- je hlavnou príčinou úmrtia na jednotkách intenzívnej péče

- vzniká ako neprimeraná alebo zle regulovaná imunitná odpoveď na:

  • G+ baktérie (plus ich zložky = peptidoglykany,teichoová kys)
  • fungi
  • víry
  • bakteriálne - toxíny : hlavne na endotoxíny G- baktérie

- typické je:

  1. prítomnosť septického ložiska
  2. trvalá alebo periodická prítomnosť infekčného agens v krvi
  3. tvorba metastatických ložisiek

- uplatňuje sa rada mechanizmov :

  1. uvolnenie cytokinínov
  2. aktivácia neutrofilov
  3. aktivácia monocytov
  4. aktivácia endokrinných reflexov
  5. aktivácia kaskády sys plazmatických proteínov(hlavne komplementu)
  6. aktivácia endotelových bb. postkapilárnych venul
  7. vazodilatácia
  8. intravaskulárna koagulácia

Dôsledok septického šoku

- multiorgánové zlyhanie (játra, ledviny, pľúca, kardiovaskulárny sys,..)

- smrť vo 40 – 50%

Nosologický priebeh stavov zánetu

INFEKCIA

– patologický proces vyvolaný inváziou patogénnych mikroorganizmov do telesných tkanív, dutín, orgánov ( za normálnych podmienok sú sterilné)

SYNDRÓM SYSTÉMOVEJ ZÁNETLIVEJ ODPOVEDI(SIRS - systemic inflammatory response syndrom)

-u pacienta nájdeme aspoň 2 z nasledujúcich príznakov(príznaky môžu byť prítomné aj bez prítomnosti nejakého patologického agens):

  • telesná teplota výššia než 38°C alebo nižšia než 36°C
  • pulz vyšší než 90/min
  • hyperventilácia (frekvencia je vyššia než 20/min),pCO2 vyšší než 32mmHg
  • leukocytóza(viac než 12 000/ul) alebo lekokopénia(menej než 4000/ul)alebo viac ako 10% nezrelých foriem

SEPSE

– klinický sy charakterizovaný prítomnosťou infekcie a SIRS

ŤAŽKÁ SEPSE

– SIRS, komplikovaná multiorgánovým zlyhaním alebo hypotenziou

SEPTICKÝ ŠOK

– SIRS, sepse s perzistentnou hypotenziou = systolický tlak menší než 90mm Hg

Fázy septického šoku

„ Warm shock“ = hyperdynamický šok(1. fáza)

  • vysoký srdečný výdaj
  • nízky periférny vaskulárny odpor
  • vazodilatácia, účinkom histamínu, bradykinínom, serotonínu a endorfínom, dramaticky zníži úplne periférny vaskulárny odpor – to spôsobí vyššiu priepustnosť kapilár ( presun tekutiny do tkanív)
  • horúčka
  • tachypnoe (spôsobí respiračnú alkalózu) + skoršie štádium metabolickej acidózy = pH sa približuje k alkalóze
  • zvýšená diuréza (vyvinie sa kvôli vysokej osmotickej záťaži ( spôsobujú ju mŕtve a hynúce baktérie, fagocyty, rozpadnuté tkanivo a koncové produkty bunkového metabolizmu), ktorá je spracovavávaná ledvinami
  • nízky prehlbujúci sa plazmatický objem je kompenzovaný pomocou katecholamínov, ktoré zvýšia srdečný výdaj a myokardiálnu kontraktilitu
  • táto kompenzácia nie je dostatočná k udržaniu dostatočného tlaku krvi
  • tkanivová perfúzia sa stáva neadekvátna a vyústi k strate bunkovej energie a zvýšeniu laktátovej acidózy
  • nadmerná aktivácia koagulačného mechanizmu vyústi v koagulopatiu ( komplement prispeje k poškodeniu vaskulárneho endotelu a neutrofilnej agregácii, kým Hagemanov faktor urýchli koaguláciu a vnikne fibrínová zátka)
  • tieto zátky upchávajú malé kapiláry = vznikajú petechie a zmení sa prítok krvi = postupne sa objavia škvrny na nohách( začínajú na ploskách a postupujú ku kolenám)
  • sérová hladina koagulačných faktorov V, VIII, XIII sa spotrebuje v mikrocirkulácii a taktiež množstvo trommbocytov a fibrinogénu sa zníži pod normu
  • medzitým sa zníži perfúzia mozgu, čo zapríčiní zhoršenie mentálneho stavu( oneskorená vágová odpoveď, nepokoj, zmätenosť)
  • trvá 6- 72 hod, kým prejde do ďalšej ireverzibilnej fázy

„ Cold shock“ = hypodynamický šok (2. fáza)

  • neskorá a ireverzibilná fáza
  • nízky srdečný výdaj
  • vysoký vaskulárny odpor
  • nízka teplota
  • nízka hladina bielych krviniek
  • prehlbuje sa hypotenzia a hypoperfúzia
  • pokožka je chladná s početnými škvrnami
  • pulz a respirácia stále zvýšené, pretože pretrváva sympatická stimulácia a zvyšuje sa hladina katecholamínov
  • katecholamíny spôsobujú selektívnu vasokonstrikciu renálnej, pulmonálnej a splanchnickej cirkulácie
  • tento efekt spolu s koagulopatiou v mikrocirkulácii uvolnia utišujúci(upokojujúci)myokardiálny faktor z pankreatických buniek
  • viac beta endotoxínov blokuje bolestivé impulzy ale viac utišujú myokard
  • multisystémové zlyhanie – pulmonárny edém, ARDS, zlyhanie jater a ledvin, DIC, zhoršený mentálny stav a reflexy(hypoperfúzia a mikroembólia mozgu), nekompenzovaná hypoxémia, acidémia, hypoventilácia s odchýlkami

Patogenéza septického šoku vo vzťahu k organizmu

Patogenéza septického šoku vo vzťahu k cievnému systému

Najčastejší pôvodcovia

  • St. aureus
  • meningokoky
  • salmonely
  • G- tyčky(E.coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,…)
  • plesne (hlavne Candidy)

Klinický obraz

  • stav vedomia:agitácia(chorobný motorický nepokoj)/zmätenosť/kóma
  • polyneuropatia
  • horúčka v 90% prípadov
  • hypotermia v 10% prípadov
  • třesavka (oraganizmus reaguje na vyplavenie baktérií alebo ich toxínov do obehu)
  • poruchy vedomia starších osôb alebo novorodencov ( u G- baktérie)
  • tachypnoe a spočiatku respiračná alkalóza
  • tachykardia
  • zvýšený minútový objem srdečný a nízky krvný tlak
  • znížená periférna rezistencia, hypotenze
  • hypoxia + cyanóza
  • dilatovaný šok s ustupujúcou plzovou vlnou alebo vasokonstrikcký šok s periférnym uzavretím
  • acute respiratory distress sy (akútny rspiračný bolestivý sy)
  • akútna tubulárna nekróza s oligúriou
  • splanchnická ischémia (ileus, krvácavosť, disfunkcia jater,..)
  • koagulačné poruchy(DIC), nízka hodnota krvných doštičiek
  • metabolická acidóza
  • periférny edém
  • meningokokové vyrážky
  • rabdomyolýza(nekróza kosterného svalstva s následným vyplavovaním vnútrobunečnej tekutiny do krvného obehu)
  • progresia - neschopnosť utilizovať cukry a tuky(posledným utilizovaným substrátom sú vetvené aminokyseliny)

Septický šok vs. deti

  • deti a novorodenci udržujú vyšší vaskulárny tonus než dospelí - z tohto dôvodu sa šokový stav objaví oveľa skôr pred hypotenziou

Septický šok u detí je definovaný ako:

  • tachykardia ( môže chýbať u hypotermických pacientov)
  • znižujúca perfúzia
  • pokles periférneho pulzu v porovnaní s centrálnym pulzom
  • zmena bdelosti
  • rýchle znovunaplnenie kapilár(menej než 2sec)
  • studené končatiny alebo škvrny na končatinách
  • znížený výdaj moču

hypotenzia-je príznak neskorého a dekompenzovaného šoku

Liečba

Hlavným cieľom terapie je:

  1. nájsť a odstrániť ložisko infekcie
  2. podporiť kardiovaskulárny systém
  3. predchádzať a liečiť komplikácie

Zahŕňa:

  • volumoterapiu koloidov (čerstvá plazma- pomáha obnoviť hladiny koagulačných faktorov a predchádza DIC ) a krystaloidov (vyvážený iónový roztok)
  • podanie antibiotík po zistení etiológie(kombinácia liekov ako sú cephalosporin,aminoglykosidy, deriváty penicilínu)- urýchľujú deštrukciu baktérií)
  • sledovanie teploty ( predchádza poškodeniu mozgu a upovedomuje, v ktorej fáze septického šoku je pacient)
  • podporná liečba:

- oxygenoterapia ( až pľúcna vynetilácia)

- kortikosteroidy(modulace zánetlivej kaskády)

- parenterálna( až enterálna) výživa

- podpora imunitného systému imunoglobulínmi

- podpora renálnych funkcií

- podávanie vasopresorov a liekov s ionotropným účinkom

  • dopamin- stimuluje vaskulárne dopaminergné receptory, dôjde k dilatácii splanchnických, mesenterických a renálnych ciev
  • Nitroprusid- redukuje preload a afterload dilatáciou žíl a artérií
  • Nitroglycerin- pomáha zlepšiť srdečný výdaj a znižuje periférny vaskulárny odpor

Zdroje

  • LEACH, Richard M., MD. Critical care medicine at a glance. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2004. 112 s. ISBN 978-1-4051-0666-5.
  • GUYTON, Arthur C. ; HALL, Elsevier Saunders. Textbook of Medical Physiology. 11. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2006. 1116 s. ISBN 0-7216-0240-1.
  • SAKORAFAS, George H.; TSIOTOU, Adelais G. Septic shock : Curent Pathogenetic Conceots, Optimal Management, and Future Perspectives. New York : Nova Science Publishers, 2005. 115 s. ISBN 1-59454-168-X.
vyuka/septicky_sok.txt · Poslední úprava: 2010/05/02 19:44 autor: kassaiova