Uživatelské nástroje

Nástroje pro tento web


vyuka:otrava_oxidem_uhelnatym

Otrava oxidem uhelnatým

Otrava kysličníkem uhelnatým 2009

Kontakt: Aneta.Ver@seznam.cz

1. Úvod

Otrava oxidem uhelnatým patří mezi nejčastější otravy. Vzhledem k tomu, že není postřehnutelný smysly, často dochází k těžkým intoxikacím, které mohou vést ke smrti. Přitom při včasném zásahu lze fatálnímu konci poměrně snadno zabránit. Principem otravy je navázání molekuly oxidu na hemoglobin, což zabrání vazbě kyslíku. V důsledku toho jsou tkáně hypoxické a dochází v nich k odumírání buněk. Nejprve jsou zasaženy orgány citlivé na nedostatek kyslíku (srdce, mozek, ledviny), později celý proces progreduje a vyústí smrtí organismu.


2. Základní charakteristiky oxidu uhelnatého

Oxid uhelnatý (CO) je bezbarvý plyn, bez chuti a zápachu. Ve vodě se špatně rozpouští, není dráždivý. Je těžší než vzduch, drží se u podlahy. Dříve než dospělí se tedy otráví děti a drobná domácí zvířata.

Vzniká při nedostatečném spalování uhlíku a organických sloučenin (např. fosilních paliv), je obsažen ve výfukových plynech, v kouři (při nedostatečně táhnoucím komínu, v cigaretovém kouři, sopečném kouři). Dále je součástí svítiplynu, generátorového plynu a vodního plynu, v nízké míře vzniká v atmosféře fotolýzou oxidu uhličitého a v nepatrných koncentracích je vydechován z plic (vzniká při některých metabolických procesech - např. při katabolismu hemu).


3. Vazba CO na hemoglobin (vznik karboxyhemoglobinu) a myoglobin

Oxid uhelnatý se váže na hemoglobin naprosto stejným mechanismem jako kyslík. Problémem však je jeho afinita, která je přibližně 250x vyšší, než je tomu u molekuly kyslíku. To znamená, že se váže již ve velmi nízkých koncentracích (viz tabulka). Vazba je reverzibilní a její poločas závisí na parciálním tlaku kyslíku (pO2) v krvi. Při běžné pokojové teplotě a koncentraci O2 je tento poločas 3-4 hodiny, při použití 100% O2 se snižuje na 30-90 minut a při hyperbarickém využití 100% O2 při tlaku 2,5 atm klesá dokonce na 15-23 min. Jde o důležitý poznatek využívaný v terapii otravy.

Srdce je poškozeno nejen v důsledku hypoxie při vysoké koncentraci karboxyhemoglobinu, ale CO se váže také na myoglobin. Dokonce ještě s vyšší afinitou než k hemoglobinu. V srdeční svalovině tak blokuje aerobní zisk energie a vede ke snížení kontraktility myokardu. Snížený srdeční výdej dále prohlubuje hypoxii tkání, kterou označujeme pojmem low-flow hypoxia.


4. Důsledky vazby CO na hemoglobin

I normálně je v krvi nepatrné množství COHb. Je to dáno jeho přítomností v atmosférickém vzduchu a především vznikem v organismu. Výrazně se toto množství zvyšuje u kuřáků, kde stoupá až k hodnotám 7%. Uvážíme-li, že první přiznaky otravy nastupují při koncentraci 10% COHb v krvi, jde o zásadní zjištění. Změna poměru karboxyhemoglobin (COHb) : oxyhemoglobin (HbO2) ve prospěch COHb omezuje okysličení krve v plicním řečišti a následně i dodávku kyslíku tkáním. Příčinou je posun vazebné křivky hemoglobinu doleva. Nedostatek HbO2 způsobuje hypoxii tkání. Funkčně se podobá anemické hypoxii. Do buněk se dostává málo kyslíku, nemají tak prostředky pro tvorbu ATP, dochází k metabolickým změnám a buňky odumírají. Proces je umocněn i tím, že oxid uhelnatý blokuje dýchací řetězec (inhibuje cytochromoxidasu) a zároveň inhibuje oxidační fosforylaci, takže buňky nedokáží využít ani zbytek dopraveného kyslíku pro tvorbu ATP. V buňkách totálně selhává proces tvorby energie a tkáně jsou posupně ničeny. V první řadě jsou postiženy orgány s vysokou perfuzí a zvýšenou spotřebou kyslíku, především mozek, srdce a ledviny. Postupně se přídává postižení i ostatních orgánů.


5. Vliv CO na acidobazickou rovnováhu

Při otravě oxidem uhelnatým vzniká v organismu metabolická acidóza. Její příčinou je zvýšená produkce laktátu ve tkáních, které se snaží získat energii anaerobní glykolýzou. Vede k dalšímu poškození organismu, neboť tlumí Na/K-ATPázu, inhibuje kaliové kanály a vede tak k hyperkalémii. Působí negativně inotropně a negativně dromotropně na myokard, podporuje vazodilataci a bronchodilataci.

Hodnoty ABR zjistíme jednoduše Astrupovým vyšetřením z arteriální, venózní nebo kapilární krve.

Při metabolické acidóze najdeme: pokles pH ‹7,35 (N 7,36-7,44), pCO2 5,3 kPa (N), HCO3- akt. ‹24,0 mmol/L (N 24,0±2,0 mmol/L), HCO3- stand. ‹24,0 mmol/L (N 24,0±2,0 mmol/L), BE(base excess) ‹-2,5 mmol/L (N 0,0±2,5 mmol/L), pO2 10,0-13,3 kPa (N), saturace O2 ‹94% (N 94-98%).

Metabolickou acidózu se nesnažíme rychle zkompenzovat, neboť by mohlo dojít útlumu dýchacích center.


6. Příznaky otravy

Vzhledem k tomu, že krev je stále jasně červeně zbarvená, nepozorujeme u pacientů cyanózu. To je také důvod, proč tak dlouho trvá, než rozpoznáme otravu. Příznaky jsou navíc velmi nespecifické a napodobují nejrůznější virová onemocnění. Velmi důležité jsou proto anamnestické údaje pacienta a správná diferenciální diagnóza.

Postižení jedinci bývají bledí. Naopak pozdním příznakem jsou třešňově zbarvené sliznice a kůže, především ve tvářích a na rtech. Dalšími příznaky jsou bolesti hlavy, nauzea, závratě, dezorientace a poruchy vidění. Typickým příznakem jsou zářivě červené retinální cévy. Se stoupající koncentrací COHb se příznaky stupňují, přidává se tachykardie, tachypnoe, dušnost a poruchy vědomí, které jsou zpočátku jen krátké (synkopa), avšak prohlubují se a brzy je vystřídá koma. Dostavují se křeče a pacient nejčastěji umírá na zástavu srdce. Je to následek hypoxie a poškozeného metabolismu myokardu.

Změny v centrálním nervovém systému jsou vyvolány peroxidací lipidů. V jejím důsledku dochází v mozkové tkáni ke vzniku zánětlivých změn s přítomností leukocytů. Tkáň je edematózní a přibývají ložiska nekrózy, dochází i k demyelinizaci bílé hmoty. Nejvíc se změny projevují v oblasti bazálních ganglií a hippokampu a jsou dobře patrné při MRI vyšetření. Příčinou je nejen lipoperoxidace, ale také hypoxie a hypoperfuze tkání.


7. Diagnostika a Terapie

Diagnostika je velmi složitá a často se stává, že jednotlivé případy otravy jsou podhodnoceny. Při dané nespecifitě příznaků je třeba dbát na údaje z anamnézy a provést pečlivě diferenciální diagnózu.

K přesnějšímu stanovení nám pomůže vyšetření acidobazické rovnováhy (viz výše), MRI při změnách v CNS, případně kontrola očního pozadí. Běžná pulsní oxymetrie není vhodnou metodou, neboť většina přístrojů není dost citlivá, aby rozlišila hodnoty koncentrace HbCO a O2Hb v krvi.

Terapie otravy oxidem uhelnatým je velmi jednoduchá. Důležité je dostat postiženého pryč z místnosti s vyskou koncentrací CO, nejlépe na čerstvý vzduch. Pokud došlo k zástavě oběhu či respirace, je nutné okamžitě zahájit resuscitaci. Postupné vyvázání CO a nahrazení COHb oxyhemoglobinem je usnadněno při vyšším parciálním tlaku kyslíku, takže se někdy využívají hyperbarické komory. Jak už jsem se zmínila výše, jde o zkrácení poločasu vazby CO na hemolobin vlivem zvýšené koncentrace O2, tzn. zvýšením parciálního tlaku O2 v krvi. Hyperbarická terapie také velmi příznivě působí jako prevence patologických změn v CNS a omezí tak možné neurologické následky otravy.


8. Závěr

Otrava oxidem uhelnatým je nenápadný, avšak životohrožující stav. Ne náhodně je oxid uhelnatý označován jako „tichý zabiják“. Při diagnostice dochází často k podhodnocení, což může mít neblahé následky. Jako u jiných onemocnění platí, že čím dříve je rozpoznána otrava a zahájena terapie, tím lepší je pro pacienta prognóza.

Velmi důležitá je proto PREVENCE! Především v informovanosti populace, používáním detektorů CO a snahou o co nejdokonalejší spalování organických látek.


9. Použité zdroje

1) Guyton, A., C., Hall, J., E.: Textbook of medical physiology, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2006

2) Murray, R.,K., Granner, D., K., Mayes, P., A., Rodwell, V., W.: Harperova biochemie, Nakladatelství H+H, Jinočany, 2002, 23. vydání (4. české)

3) Silbernagl, S., Lang, F.: Atlas patofyziologie člověka, Grada, Praha, 2001

4)Goldstein, M: Carbon monoxide poisoning, J Emerg Nurs. 2008 Dec;34(6):538-42. Epub 2008 Jun 27

5) http://emedicine.medscape.com/article/819987-overview

6) Blumenthal, I.: Carbone monoxide poisoning, J R Soc Med. 2001 Jun;94(6):270-2.

7) cs.wikipedia.org

vyuka/otrava_oxidem_uhelnatym.txt · Poslední úprava: 2010/05/26 00:08 autor: verescakova