Uživatelské nástroje

Nástroje pro tento web


vyuka:hyperpyrexie_2010

kontakt: s.jacak@seznam.cz

Hyperpyrexia

Definícia

Hyperpyrexia (grécky hyper = nad, pyretos = horúčka, od pyros = oheň) je stav, pri ktorom telesná teplota stúpa nad 40 stupňov Celsia s následnými rizikami:

  • Febrílne kŕče (týka sa kojencov a malých detí)
  • Poruchy vedomia: delírium, synkopy, kolaps
  • Dehydratácia [6]

Osobitné postavenie má tzv. malígna hypertermia (MH) a jej atribúty hypermetabolického stavu: hyperkalémia, metabolická acidóza, tachypnoe, tachykardia, arytmie, svalové spazmy a hyperpyrexia ako sprievodný jav syndrómu MH.

V súvislosti s hyperpyrexiou možno spomenúť aj tzv. malígny neuroleptický syndróm.

Patofyziologické mechanizmy

  • Znížená úroveň výdaja tepla = pokles výdaja tepla (klesajú možnosti radiácie, konvekcie, kondukcie, evaporácie, potenia) napríklad v prostredí s vysokou teplotou a vlhkosťou vzduchu [6]
  • Zintenzívnenie tvorby tepla (napr. ako dôsledok infekcie, či hypertyreózy sa zvyšuje intenzita metabolizmu, alebo pri značnej telesnej námahe, kedy rastie katabolizmus proteínov, sacharidov, lipidov. Zvyšuje sa i pulzová a dychová frekvencia) [6]
  • Zvýšené nastavenie termoregulačného centra v hypotalame (set point) pri horúčke (38 až 40 stupňov) cytokínami = endogénne pyrogény v spolupráci s exogénnymi pyrogénmi pôvodom z mikroorganizmov vyvolávajúcich infekcie.

Stavu s teplotami nad 40 stupňov teda predchádza buď:

  • horúčka (lat. febris) alebo
  • hypertermia v zmysle prehriatie organizmu, úpal, či insolácia (solárna hypertermia, opaľovanie spôsobí úžeh: nevoľnosť, závrate, prudké bolesti hlavy, hyperémia mozgu, edém mozgu, serózna meningitída, smrť ako dôsledok bezprostredného pôsobenia slnečného žiarenia na hlavu a krk)
  • porucha v termoregulačných centrách
  • niektoré hormonálne choroby (hypertyreóza).

HORÚČKA:

  • v hypotalame je prenastavené set point (požadovaná hodnota) na vyššiu úroveň exogénnymi i endogénnymi pyrogénmi počas reakcie akútnej fáze pri infekciách. Aktuálna teplota tela je nižšia (tesne pod 37) než novo požadovaná v centre. Dôsledkom sú pre horúčku typické reakcie: snahou je znížiť straty tepla, v koži sa preto cievy kontrahujú, čo spôsobí omedzenie prekrvenia kože, pacient je bledý s chladnou kožou. S cieľom zvýšiť tvorbu tepla sa mobilizuje aktivita svalov a zvyšuje sa úroveň metabolizmu (zimnica). Teplota tela týmito opatreniami vzrastie na úroveň požadovanej hodnoty. Pri ústupe horúčky sa účinok pyrogénov znižuje, klesá set point, čo spôsobí opačné reakcie: zvýši sa prekrvenie kože vazodilatáciou, vzrastie teplota na povrchu tela, čo zvýši intenzitu potenia.
  • dôsledky horúčky: tachykardia (8-12/min na stupeň Celsia), zvyšuje sa metabolizmus - vyčerpanosť, bolesť hlavy a končatín, delírium z horúčky, mozgové kŕče.

HYPERTERMIA:

  • dochádza k nej, ak teplota telesného jadra už nemôže byť ďalej udržiavaná okolo set pointu v nezmenenej podobe, pretože termoregulačné mechanizmy v dôsledku preťaženia zlyhávajú. Vysoké teploty tela spôsobia vazodilatáciu ciev v koži, čím sa zvýši potenie, dôjde k stratám tekutín, klesá objem krvi, sdrcový výdaj, i krvný tlak - pocit slabosti, závrate, nevoľnosti, mdloby a kolabs z tepla.
  • dlhotrvajúce stavy s teplotami nad 40 stupňov mozog a termoregulačné centrá oragnizmu netolerujú (pri dehydratácii o to viac) a dochádza k ďalšiemu vzostupu teploty telesného jadra ako dôsledok zlyhania termoregulačných centier a mechanizmov - prestáva potenie, človek má suchú kožu, stráca orientovanosť, prípadne i vedomie - úpal. (výdaj tepla sa neregulovane znižuje, príjem tepla a jeho tvorba sú zvýšené).
  • pri zvyšovaní teploty mozgu dochádza k edematóznym zmenám, ktoré poškodzujú nervové tkanivo - smrť.

Terapiou je umiestnenie pacienta do chladného prostredia, alebo ponorenie do chladnej vody. Dôležité je neochladzovať príliš, lebo tým navodená vazokonstrikcia kožných ciev by znemožnila požadovaný efekt zvýšiť odvod tepla z telesného jadra.

Detské infekcie

U detí je najčastejšou príčinou hyperpyrexie infekčné onemocnenie (v 90 % prípadov), postihujúce hlavne horné dýchacie cesty:

  • vírusové infekcie respiračného systému
    1. chrípka, ovčie kiahne: priaznivá prognóza s predpokladanou spontánnou úpravou do povodného stavu
    2. cytomegalovírusy, herpetické vírusy, EBV: riziko závažnejšieho priebehu [8]
  • bakteriálne infekcie predstavujú zvýšené riziko ohrozenia zdravia a straty života u detí do 3 rokov:
    1. sepsie a okultné bakteriémie (Streptococcus B, Escherichia coli, Pneumococcus, Haemophilus, Meningococcus)
    2. meningitidy (Meningococcus, Haemophilus, S. pneumoniae)
    3. osteomyelitidy (Stafylococcus aureus, Haemophilus, Pneumococcus)
    4. celullitis = zápal podkožného väziva a tuku (Streptococcus A, Staphylococcus aureus)
    5. enteritidy (Salmonela)
    6. pyelonefritidy (Escherichia coli)
    7. pneumónie (S. pneumoniae, Haemophilus) [8]
  • parazitárne infekcie: malária, leishmánia - vysoké riziko ohrozenia zdravia a straty na živote
  • neinfekčné príčiny:
    1. metabolicko-endokrinné poruchy (diabetes insipidus, iónové dysbalancie)
    2. gastrointestinálne afekcie (Crohnova choroba, hepatitis)
    3. hematoonkologické (leukémie, primárne imunodeficiencie, lymfómy, neuroblastómy)
    4. neurologické (infekcie CNS, trauma, intoxikácia, krvácanie do CNS)
    5. reumatické (reumatická artritída, lupus erytematodes)
    6. vzácne jednotky: Kawasakiho syndróm, Stevens-Johnson syndróm, Caffey-Silvermannov syndróm, hereditárne syndrómy periodickej horúčky (syndróm mevalónovej acidúrie, hypergamaglobulinémie IgD) [8]

Hyperpyrexia je spravidla súčasťou rozvíjajúceho sa septického šoku s prejavmi centralizácie krvného obehu (chladné akra, zhoršená periférna perfúzia, tachykardia). Predstavuje vysoký stupeň rizika pre pacienta (kŕče, poruchy vedomia, riziko dehydratácie). [8]


Liečba:

  • do 38 stupňov Celsia teplotu nijako neupravujeme, ani neovplyvňujeme.
  • fyzikálne metódy: ochladzovanie sprchovaním vo vlažnej vode (20-25 stupňov Celsia), studené zábaly na hrudník a brucho (nepoužívame pri studených končatinách dieťaťa a mramorovej koži)
  • chemické metódy = medikamentózny vplyv: paracetamol (10-15 mg/kg každých 6 hodín; aj pre novorodencov), ibuprofen (5-10 mg/kg každých 8 hodín), kyselina acetylsalicylová (5-10 mg/kg každých 6 hodín, od 15 rokov! pre riziko rozvoja Reyeova syndrómu), kortikoidy: hydrokortizon (30-50 mg/kg) a lieky s α-lytickým účinkom: chlorpromazin (0,5-1 mg/kg) i.v. alebo i.m.
  • infúzie s obsahom ľadu
  • podávanie tekutín
  • benzodiazepiny: diazepam (0,2-0,6 mg/kg/deň, rozdeliť na 4 dávky) p.o. alebo rektálne, prípadne intravenózne.
  • antibiotika: cieľené aplikácie podľa mikrobiologického vyšetrenia a diagnózy, napr.: streptokoková tonzilofaryngitida - penicilín, mykoplazmové infekcie - makrolidy, u nejasného toxického febrílneho stavu - cefalosporíny II. alebo III. rady (cefotaxim, cefuroxim), kombinácia β-laktámov (ampicilín, amoxicilín) a aminoglykozidov (gentamycin, netromycin). [8]

Detské febrílne kŕče

Ide o vekovo viazaný stav, ktorý sa prejavuje generalizovanými kŕčami objavujúcimi sa spravidla na začiatku horúčkovitých onemocnení, pri ktorých teplota tela stúpa nad 38 a vyššie. Obvykle sa manifestuje medzi 3. mesiacom života a 5. rokom. [9]


Meningizmus predstavuje súbor príznakov, ktoré sa objavujú jednak pri dráždení meningov, ale aj pri stavoch s vysokými horúčkami u detí, ktoré trpia predovšetkým stuhlosťou šijových svalov = meningeálny spasmus šije. Tonické spasmy šijových svalov sposobujú fixáciu hlavy i trupu v záklone. Predklon hlavy je výrazne obmedzený až nemožný. Po ústupe horúčky sa stav samovoľne upraví. [7]


V súčasnosti sú tieto jednotky radené medzi idiopatické genetické syndrómy s polygénnym typom dedičnosti. Prevalencia sa pohybuje v intervale 2 až 8 % z detskej populácie. [9]


Klinický obraz: buď majú kŕče u detí s vysokými horúčkami krátke trvanie, sú symetrické, so začiatočným prepnutím a následne dochádzka ku klonickým záškubom s dobrou prognózou alebo sa dostavujú kŕče asymetrické, lateralizované s trvaním i viac ako 15 minút, ktoré sú závažnejšie, komplikované a predstavujú pre dieťa výrazné riziko z aspektu neskoršieho rozvoja temporálnej epilepsie, či sklerózy. [9]


Liekom voľby je diazepam (rektálna mikroklyzma) a vždy antipyretiká (paracetamol, kys. acetylsalicylova predstavuje riziko - Reyeov syndróm!), chladné zábaly.

Malígna hypertermia

Malígna hypertermia (MH) bola prvýkrát popísaná u ľudí v súvislosti s podávaním halogénových inhalačných anestetík: halotan, enfluran, izofluran, dietyléter, chloroform, trichlóretylén, metoxyfurán, sevoflurán a depolarizujúcich myorelaxancií sukcinylcholínového typu (suxametónium), ktoré vyvolávajú náhle uvoľnenie vápnika zo sarkoplazmatického retikula [4]. Jedná sa o syndróm, geneticky podmienený [2], zapríčiňujúci neadekvátnu odpoveď na respiračnú anestéziu, vedúci často k smrti, spôsobený zvýšenou citlivosťou na anestetika. Sprevádza ho znížená adaptačná schopnosť a stresové syndrómy. Tento akútny stav býva často navodený farmakologicky po podaní príslušných agens, zároveň je ale nutná prítomnosť genetickej predispozície: rôznorodé genetické defekty týkajúce sa ryanodínového receptoru v membráne sarkoplazmatického retikula, ktorý sa zúčastňuje transportu vápenatých iónov.


Ryanodínový receptorový kanál je transmembránový proteín s tetramérnou štruktúrou, ktorý sa podieľa na regulácii intracelulárnej koncentrácii vápnika v myocytoch. Lokalizovaný je v membráne sarkoplazmatického retikula. Existuje niekoľko rôznych typov tohto kanálu:

  • RyR1 a jeho HAL gén (halotanový gén = gén stresu = gén MH = CRC (calcium release channel)) sa exprimuje v svalových vláknach kostrového svalstva.
  • RyR2 má význam v procese excitačno-kontrakčného spriahnutia v kardiomyocytoch. Aktivuje sa malým množstvom vápnika v cytoplazme alebo zvýšenou koncentráciou druhých poslov signálnej dráhy (IP3). Jeho otvorením sa uvoľní vápnik zo zásob v ER. Dôležitou vlastnosťou tohto typu kanálu je individuálna schopnosť kooperovať s ostatnými kanálmi RyR2 a akcelerovať tak uvoľňovanie, respektíve zamedziť uvoľneniu vápnika do cytoplazmy podľa aktuálnej potreby v zmysle zachovania pravidelnej činnosti srdca.

Etiológia: nukleotidová substitučná mutácia (tymín nahradený cytozínom v pozícii 1640 na 19. chromozóme [2]) v géne pre RyR1 spôsobí, že podanie inhalačných anestetík a niektorých antidopaminergných neuroleptík vyvolá syndróm MH. Ochorenie má autozomálne recesívny typ dedičnosti a teda len pri recesívnych homozygotoch s danou mutáciou v géne RyR1 sa ochorenie navonok prejaví už počas alebo až po narkóze [2]. Spúšťacím faktorom nemusí byť len anestézia. K malígnej hyperpyrexii môže dôjsť aj pri najrôznejších stresových situáciách, napr. ťažké infekcie alebo úrazy, či pri pacientoch s hereditárnymi svalovými chorobami (kongenitálne alebo metabolické myopatie, dystrofinopatie).


Incidencia: 1:50 000 [10] Manifestovať sa môže v ktoromkoľvek veku.


Patogenéza: vysoká koncentrácia vápnika v sarkoplazme spôsobí vznik generalizovaných, nekoordinovaných a silných svalových záškubov [4]. To výrazným spôsobom zvýši spotrebu ATP a následne kyslíka, nekontrolovane narastie oxidatívny metabolizmus svalov. Nedostatok ATP a relatívny deficit kyslíka mobilizuje metabolické dráhy, pri ktorých sa enormne zvýši produkcia tepla a kyseliny mliečnej, ktorá sa uvoľňuje do krvi a vyvoláva metabolickú acidózu. Pri zvyšujúcej sa spotrebe energie a relatívneho nedostatku kyslíka sa poškodzujú bunky, z ktorých sa uvoľňuje draslík a dochádza k hyperkalémii. Cievy na acidózu reagujú vazodilatáciou, čo vyvolá hypotenziu, prípadne až šokové stavy, väčšinou sprevádzané svalovou rigiditou. Acidóza spolu s hyperkalémiou vplýva aj na činnosť srdca, vzniká tachykardia, arytmie, prípadne dôjde k srdcovému zlyhaniu, ktoré zvýrazní už existujúcu hypotenziu, obehový systém kolabuje a pacient upadá do kómy.


Symptomatológia: prvým príznakom syndrómu môže byť (nebýva často) kontraktúra žuvacích svalov (spazmus maseterov) [3], k tomu sa po čase pridá sčervenanie kože ako dôsledok vazodilatácie kožných ciev. V ďalšom priebehu pozorujeme arytmie, hypotenziu, cyanózu, rozvrat minerálov, rhabdomyolýzu (podanie suxametónia a halotanu poškodí svalové vlákna, vyvolá myoglobinúriu, zvýšenú kreatinkinázu a obštrukciu renálnych tubulov [3], čo môže vyústiť v tubulárnu nekrózu a akútne zlyhanie obličiek) a hyperpyrexiu ako veľmi neskorý príznak syndrómu MH [3]. Typická je tiež tachykardia a tachypnoe, či kvantitatívne i kvalitatívne poruchy vedomia.


Terapia: ak dochádza k rozvoju príznakov, je nutný okamžitý terapeutický zásah:

  • ukončenie inhalačnej narkózy a použitie iných anestetik: opioidy, benzodiazepiny, barbituráty
  • podporná ventilácia regulovaná koncentráciou vydýchovaného CO2
  • opakované testovanie krvných plynov , elektrolytov, CK, myoglobínu
  • rýchle ukončenie operácie
  • z liekov sa používa dantrolen 2,5 mg/kg i.v. (blokátor uvoľňovania vápniku)
  • ochladzovanie povrchu tela a laváž žalúdku ľadovou vodou s použitím nasogastrickej sondy
  • forsírovať diurézu a opakovane kontrolovať renálne funkcie, hemokoagulačné parametre a telesnú teplotu [3]

Diagnóza: používanou diagnostickou metódou je záznam kontrakcie svalového zväzku in vitro po biopsii, ktorý bol exponovaný určitým narkotikom [5], alebo použitím kofeínového kontraktílneho testu. Alternatívou je tiež priamo detekovať mutáciu v RyR1 géne molekulárne-biologickými metódami [2].

Zdroje

  1. http://www.solen.cz/pdfs/neu/2001/02/05.pdf; Anestezie a nervosvalová onemocnění, doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
  2. Stefan Silbernagl, Florian Lang, Atlas patofyziologie člověka, Grada Publishing, 2001, ISBN 80-7169-968-3
  3. Ctibor Povýšil, Speciální patologie, Galén, Karolinum, 2007, ISBN 978-80-7262-494-2 (Galén)
  4. http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t200.rtf; Febrilie u dětí, MUDr. Josef Gut, Doc. MUDr. Josef Hoza, CSc.
vyuka/hyperpyrexie_2010.txt · Poslední úprava: 2010/05/05 22:23 autor: jacak